Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Цель настоящей статьи – привлечь внимание медицинских работников и руководителей отрасли к возрастающей проблеме антимикробной резистентности, оказывающей непосредственное влияние на качество, безопасность и эффективность оказываемой медицинской помощи.

Антимикробная резистентность (AMP) – не новое явление. Однако сегодня эта проблема приобрела критическое значение для здравоохранения. В течение нескольких десятилетий бактерии, являющиеся возбудителями распространенных инфекций, в той или иной степени вырабатывали резистентность к каждому новому антибиотику, и AMP переросла в проблему мирового масштаба. Учитывая, что новых антибиотиков на рынке появляется очень мало, необходимость действовать, чтобы предотвратить назревающий кризис мировой системы здравоохранения, становится все острее.

Помимо существенного финансового бремени, которое становится непосильной ношей для бюджетов системы здравоохранения, AMP имеет и другие экономические последствия. При принятии решений о распределении ресурсов и оценке мер необходимо помнить о той цене, которую придется заплатить, если проблема AMP не будет решаться.

Мы знаем, как и почему развивается AMP, какие факторы способствуют ее появлению и распространению и какие меры можно принять для сдерживания этой проблемы. Почему же тогда мы оказались сегодня перед лицом надвигающегося кризиса в лечении многих инфекционных заболеваний?

Несомненно, для решения проблемы требуются дополнительные сведения и новые инструменты, но даже с помощью уже имеющихся стратегий и мер можно сделать очень многое для минимизации масштаба и последствий AMP и максимизации срока эффективного воздействия существующих антибиотиков.

Инфекции, которые становятся все более резистентными к антибиотикам, в совокупности составляют тяжелое бремя заболеваний, при этом основной удар часто приходится на развивающиеся страны. Масштабное применение антибиотиков в продовольственном животноводстве осложняет и без того непростую ситуацию. Проблема AMP затрагивает несколько отраслей и видов услуг, и все они могут сыграть важную роль в борьбе с ней. Ответственность за решение проблемы должна быть общей, а для координации отдельных необходимых элементов требуется твердое руководство, дополнительные ресурсы и целеустремленность на многих уровнях.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) давно признала AMP растущей угрозой для здравоохранения в мировом масштабе, а Всемирная ассамблея здравоохранения в нескольких резолюциях, принятых за период более чем 20 лет, призвала своих членов и все международное сообщество реализовать меры против появления и распространения AMP. В Глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам, принятой в 2001 году, изложен комплекс рекомендаций по контролю AMP, которые остаются актуальными и по сей день.

Бактерии, вызывающие те или иные заболевания, рано или поздно вырабатывают резистентность (устойчивость) к антибиотикам, применяемым в ходе лечения. Это естественный процесс адаптации, который называется антимикробной резистентностью. Ее развитие означает, что срок эффективности антибиотиков ограничен, а их ненадлежащее и необоснованное применение способствует возникновению и распространению резистентных к антибиотикам бактерий. Этот кризис назревал десятилетиями.

Возрастающая угроза развития антимикробной резистентности (AMP) обусловлена как обоснованным, так и ненадлежащим применением антибактериальных препаратов для лечения человека и животных и производства продуктов питания, а также связана с неэффективностью мер по контролю распространения инфекционных заболеваний. Признавая, что антимикробная резистентность ведет к кризису здравоохранения, ряд государств, международных ведомств и различных организаций по всему миру объединили свои усилия для решения данной проблемы путем выработки стратегий развития соответствующих отраслей.

AMP как проблема здравоохранения

Проблема AMP наносит серьезный ущерб многим пациентам в разных странах мира: инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, бактериями, грибковыми возбудителями, простейшими и гельминтами, более не поддаются лечению привычными препаратами. Сводные отчеты об AMP, как правило, формируются на основании результатов лабораторных микробиологических исследований образцов, полученных от пациентов. Эти отчеты используются как информация для выбора метода лечения того или иного пациента, а также выступают в качестве доказательственной базы для формирования политики на местном, государственном и международном уровнях. Результаты исследований в разных странах мира свидетельствуют о росте AMP и, в частности, множественной лекарственной резистентности у многочисленных микроорганизмов, являющихся возбудителями внутрибольничных и внебольничных инфекций.

Вследствие AMP лечение целого ряда обычных инфекций становится все более сложным и дорогостоящим, что приводит к более длительным поискам эффективных способов лечения или, в самых тяжелых случаях, невозможности подобрать подходящую терапию. Многие передовые медицинские технологии последних лет, включая химиотерапию и трансплантацию органов, в значительной степени зависят от успешного действия противоинфекционных препаратов. К очевидным последствиям AMP относятся повышение уровня заболеваемости и смертности, увеличение длительности заболеваний и больший риск возникновения осложнений. AMP также является причиной нарастания экономической нагрузки в связи со снижением производительности труда и ростом расходов на диагностику и лечение заболеваний. Последствия AMP для системы здравоохранения и экономики носят весьма негативный характер, приводя к значительным затратам, которые трудно выразить в количественном значении ввиду отсутствия исчерпывающих статистических данных по целому ряду стран. Помимо этого,AMP означает существенную дополнительную нагрузку для самих пациентов (боль, нарушение жизнедеятельности, психологические травмы), которая еще менее поддается расчету.

Основная часть количественных данных о крайне негативных последствиях AMP для пациентов получена в ходе лечения малярии, туберкулеза и, в меньшей степени, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В настоящее время появляется все больше свидетельств воздействия AMP на развитие обычных бактериальных заболеваний, но эти данные носят более разрозненный характер и не дают полного представления о масштабе и последствиях такого воздействия на пациентов.

Малярия

Сегодня имеются документально подтвержденные данные о возникновении резистентности ко всем классам противомалярийных средств, включая производные артемизинина, что является серьезной угрозой для контроля малярии Прямой контроль терапевтической эффективности препаратов осуществляется на протяжении не менее чем 28 дней на основании данных о клинических и паразитологических исходах лечения. В случае если число случаев несостоятельности лечения превышает 10% от общего числа заболевших малярией, рекомендуется пересмотр национальной программы лечения малярии. Многим странам пришлось пересмотреть свои антималярийные программы в результате возникновения резистентности к хлорохину, которая приобрела столь массовый характер, что в настоящее время в качестве препаратов первого ряда для лечения неосложненной тропической малярии рекомендуется применять сочетание различных препаратов, включая артемизинин (комбинированное лечение препаратами на основе артемизинина).

Туберкулез

При лечении туберкулеза AMP становится все более серьезной проблемой. В 2010 году, согласно имеющимся оценкам, по всему миру было зафиксировано около 290 тыс. новых случаев туберкулеза с множественной лекарственной резистентностью, и каждый год около трети заболевших такой формой туберкулеза грозит летальный исход. Однако число официально зарегистрированных случаев туберкулеза с множественной лекарственной резистентностью во всем мире составляет чуть более 53 тыс. (18%), и многие случаи не были диагностированы. Неэффективность диагностики также является одной из причин назначения ненадлежащего лечения, так как в большинстве случаев для постановки правильного диагноза требуется проведение скрининг-тестов и дальнейшего продолжительного лабораторного исследования полученных образцов. По существующим оценкам в 2010 году 3,4% от общего числа случаев заболевания туберкулезом представляли собой туберкулез с множественной лекарственной резистентностью. Еще более серьезная проблема – это появление туберкулеза с широкой лекарственной резистентностью, который наблюдается в тех случаях, когда помимо множественной лекарственной резистентности у больных возникает резистентность к препаратам второго ряда. В 2011 году число стран, в которых были зарегистрированы случаи туберкулеза с широкой лекарственной резистентностью, достигло 77.

ВИЧ-инфекция

Согласно данным по Европе и США число случаев резистентности к схемам лечения ВИЧ-инфекции составляет 10-20% от общего числа заболевших. Тем не менее, как показывают сводные результаты исследований, проводившихся ВОЗ в 20 странах в период с 2003 по 2009 гг., несмотря на повышение доступности лечения, в странах со средним и низким уровнем дохода частота передачи ВИЧ-инфекции, резистентной кантиретровирусным препаратам, остается низкой (3,7%). Как правило, в тех случаях, когда лечение первого ряда оказывается неэффективным, используются препараты второго

Внебольничные инфекции

В настоящее время отсутствует точная информация о способах развития заболевания в тех случаях, когда речь идет об AMP патогенных бактерий, вызывающих внебольничные инфекции. Как показывают результаты лабораторных исследований, вследствие увеличения резистентности бактерий, вызывающих пневмонию, ежегодно умирают около 1,8 млн детей. Помимо этого, распространение внутрибольничных и внебольничных инфекций, вызываемых резистентными микроорганизмами, приводит к тому, что стандартные препараты, обычно используемые для лечения подобных инфекций, приходится заменять новыми и более дорогими лекарствами, которые зачастую имеют более высокий уровень побочных реакций. В экономически развитых странах в общей практике назначается около 90% всех антибиотиков, используемых для лечения человека, и их применение, как правило, осуществляется в соответствии с национальными стандартами лечения. По мере роста уровня AMP и отсутствия данных о возможных рисках несостоятельности лечения становится все сложнее составлять протоколы лечения для целого ряда обычных инфекций, и необходимость применения препаратов второго и третьего поколений приводит к дальнейшему увеличению стоимости лечения.

В случае с некоторыми бактериальными инфекциями, включая гонорею, появление AMP приводит к тому, что применение препаратов первого ряда становится проблематичным в рамках официальных программ лечения, даже если резистентность наблюдается лишь у небольшого числа патогенных бактерий.

Возникает дилемма: следует ли тратить ресурсы на более дешевые препараты первого ряда, которые в некоторых случаях окажутся неэффективными, или перейти на более дорогие препараты второго ряда с более низким уровнем резистентности и высокой эффективностью в большинстве случаев.

Изменения в протоколах лечения всегда означают внедрение новых и более дорогих антибиотиков. Страны с высоким уровнем дохода изменяют свои рекомендации даже при низком риске неэффективности лечения. Так, например, в 2006 году в Японии было принято решение исключить цефиксим и все остальные оральные цефалоспорины расширенного спектра из национальных протоколов в связи с тем, что у ряда штаммов в ходе лабораторных испытаний было выявлено снижение чувствительности к цефиксиму. В качестве препарата первого ряда в Японии в настоящее время рекомендуется использовать цефтриаксон для внутривенного введения. Недавно появились сведения о несостоятельности лечения цефиксимом в Австралии, Норвегии, Великобритании и США. Тем не менее, вполне вероятно, что степень неэффективности этого препарата недооценивается по причине недостатка данных по странам с низким уровнем дохода и значительной распространенностью инфекций, передающихся половым путем.

В настоящее время уже определены штаммы со сниженной чувствительностью к цефтриаксону и уже есть информация о случаях неэффективного лечения, которая вызывает беспокойство в отношении мер борьбы с гонореей в будущем. Значимость этого вопроса для всей системы здравоохранения обусловлена еще и тем фактом, что основной стратегией сдерживания этой инфекции является лишь лечение случаев заболевания.

В последнее время в мире наблюдается тенденция, которая не может не вызывать беспокойства – происходит очевидная передача резистентности к антибиотикам между основными классами патогенных бактерий (от грамположительных бактерий к грамотрицательным), что приведет к увеличению и без того значительных расходов здравоохранения на борьбу с инфекциями. Инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами, с большой долей вероятности перевесят все достижения последних лет по контролю грамположительных патогенов.

Эволюция AMP и нехватка новых видов антибиотиков в разработке увеличивают риск того, что не поддающиеся лечению инфекции, вызванные микроорганизмами с множественной резистентностью, станут все более и более общими. Особенно серьезные опасения вызывает тот факт.что в случае возникновения AMP носит необратимый или практически необратимый характер, несмотря на все программы по ее сдерживанию и контролю. Таким образом, принятие своевременных мер, направленных на предотвращение развития и/или распространения AMP, следует рассматривать как один из ключевых приоритетов программы здравоохранения.

Рациональное использование противомикробных препаратов и регулирование их применения

Любое применение антибиотиков стимулирует развитие резистентности к ним, так как это является естественной реакцией микроорганизмов на угрозу. В тех случаях, когда пациент или врач (или и тот, и другой) в индивидуальном порядке принимают решение о применении противомикробного препарата, они нередко не учитывают социальный риск истощения общественного блага – ведь применение антибиотика сродни использованию природных ресурсов, например, воды. В обоих случаях отдельные примеры неправильного или необоснованного применения противомикробных препаратов оказывают влияние на доступность антибиотиков и их пользу для других потребителей. Чрезмерное потребление антибиотиков является одной из основных причин возникновения АМР. Парадоксально, но факт: недостаточное использование также ведет к возникновению и росту AMP – это связано с неправильным выбором лечения, неверной дозировкой, неточным выполнением предписаний врача и низким качеством противомикробных препаратов. В связи с этим одна из основных стратегий сдерживания AMP заключается в том, чтобы содействовать обоснованному применению антибиотиков и бороться с их неправильным использованием.

Использование противомикробных препаратов в животноводстве

Основной сферой применения антибиотиков, которая, возможно, стала источником возникновения AMP, является не медицина, а животноводство. Использование противомикробных препаратов при разведении мясного скота и в аквакультуре очень часто носит масштабный характер в связи с необходимостью стимулировать рост животных и проводить массовую профилактику заболеваний. В результате в пищевых продуктах образуются резистентные патогены, которые нередко становятся возбудителям и трудно поддающихся лечению инфекций. Подобные случаи приводят к тому, что люди начинают сомневаться в безопасности продуктов питания, а это в свою очередь негативно отражается на экономике сельского хозяйства и международной торговле продовольственными товарами. К сожалению, в настоящее время не существует единых международных норм и правил, регулирующих применение антибиотиков в животноводстве. В странах, которые последовательно занимаются решением этой проблемы, превалентность AMP у зоонозных бактерий и бактерий-индикаторов в мясной продукции местного производства оказывается ниже, чем в импортируемых продуктах, что доказывает возможность измерения эффективности рекомендуемых мер.

Профилактика и контроль инфекций

Бактерии с AMP, также как и бактерии, чувствительные к антибиотикам, могут передаваться от человека к человеку, от человека в окружающую среду и затем обратно к человеку. Помимо этого, гены резистентности, кодирующие AMP зачастую легко передаются от резистентных микроорганизмов к чувствительным, которые, размножаясь и распространяясь, выступают как источник дальнейшей передачи генов резистентности. Именно по этой причине огромное значение имеют меры по профилактике и контролю инфекций, направленные на ограничение распространения резистентных к антибиотикам бактерий. Сегодня существуют примеры успешных национальных программ по борьбе с распространением специфических инфекций, таких как ВИЧ, туберкулез и малярия.

Содействие инновациям

Открытие пенициллина стало началом «эры антибиотиков», благодаря которым человечество научилось лечить инфекции, ранее считавшиеся смертельными. Тем не менее, за последние несколько десятилетий процесс создания новых противомикробных препаратов резко замедлился, и сегодня число лекарственных средств, которые могут успешно применяться в лечении современных инфекций с множественной лекарственной резистентностью, оказалось совсем незначительным. У крупных фармацевтических компаний отсутствует (или почти отсутствует) финансовая заинтересованность в том, чтобы инвестировать средства в подобные разработки, в то время как современное здравоохранение испытывает острейшую потребность в инновационных научно-технических исследованиях, направленных на создание новых противомикробных препаратов и вакцин, а также на заключение финансовых соглашений и партнерств по поддержке НИОКР. Человечество также нуждается в новых технологиях и инновационных разработках, таких как диагностические экспресс-тесты и тесты, применимые непосредственно в местах оказания медицинской помощи, а также в профилактике и контроле инфекций, поскольку эти факторы играют важнейшую роль в сдерживании AMP.

Список использованной литературы:

1. Возрастающая угроза развития антимикробной резистентности: возможные меры // Всемирная организация здравоохранения, 2013 г.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/07